一般社団法人日本病態栄養学会　年次学術集会用

第29回日本病態栄養学会年次学術集会「共催セミナー申込フォーム」

受付期間: 2025-06-04～2025-08-29

お申込内容

第1希望

必須

1月31日（土）

2月1日（日）

必須

希望タイプ：

タイプA（1,000席以上）
タイプB（350～400席）
タイプC（150～200席）
タイプD（100～130席）

第2希望

必須

1月31日（土）

2月1日（日）

必須

希望タイプ：

タイプA（1,000席以上）
タイプB（350～400席）
タイプC（150～200席）
タイプD（100～130席）

第3希望

必須

1月31日（土）

2月1日（日）

必須

希望タイプ：

タイプA（1,000席以上）
タイプB（350～400席）
タイプC（150～200席）
タイプD（100～130席）

ライブ配信とオンデマンド配信、録音（USB）について

必須

ライブ配信を希望　　　

する

しない

必須

オンデマンド配信を希望

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しない

必須

録音を希望　　　　　　

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演題名（予定）

必須

座長名（予定）

必須

姓 名 　例）栄養　太郎

座長名（カナ）

必須

姓 名 　例）エイヨウ　タロウ

演者名（予定）

必須

姓 名 　例）栄養　花子

演者名（カナ）

必須

姓 名 　例）エイヨウ　ハナコ

共催社名・ご担当者連絡先

御社名

必須

　例）〇〇〇製薬株式会社

御担当者名

必須

姓 名 　例）病態　太郎

御担当者名（カナ）

必須

姓 名 　例）ビョウタイ　タロウ

御担当所属

必須

　例）栄養食品部

御担当役職

必須

　例）課長

住所

必須

郵便番号はハイフン「-」無しでご入力ください。

〒

電話番号

必須

　例）03-1234-5678

FAX

　例）03-9876-5432

E-mail

必須

再度メールアドレスを入力してください。

備考

代行業者様会社名・ご担当者連絡先

※共催費の請求先が申込会社と異なる場合には、以下をご入力ください。

代行業者・共同主催者

必須

なし

あり

請求先貴社名

　例）〇〇〇企画サービス株式会社

請求先部署名

　例）営業部営業1課

請求先御担当者名

　例）日本　太郎

住所

郵便番号はハイフン「-」無しでご入力ください。

〒

E-mail

電話番号

　例）03-1111-2222

備考・補足事項等

内容ごとに請求先が異なるような場合にはこちらに記入願います。